Notum

Декларация водителя о состоянии здоровья (Vairuotojo garbės deklaracija)

Сэкономьте время во время визита — вы можете заполнить и отправить анкету заранее.

Ваши данные

Причина

A. Есть ли у Вас какое-либо заболевание, инвалидность или другие медицинские жалобы, которые могут повлиять на Вашу способность управлять механическим транспортным средством?

1. Есть ли у Вас нарушения зрения, такие как:

1.1. ухудшение зрения
1.2. непроизвольные движения глаз (нистагм)
1.3. дефекты поля зрения (например, ограниченное боковое зрение)
1.4. двоение в глазах (диплопия)
1.5. заметное ухудшение зрения в сумерках или в темноте (куриная слепота)
1.6. ограниченная подвижность глаз
1.7. чувствительность к ослеплению светом
1.8. нарушенная оценка расстояния
1.9. другие нарушения (боли в глазах, внезапное ухудшение зрения, повышенное внутриглазное давление, выявленное ранее или сейчас, и др.)
2. Бывали ли или бывают ли у Вас головокружения?
3. Жалуетесь ли Вы на ухудшение слуха, болели ли Вы заболеваниями ушей?
4. Есть ли у Вас нарушения двигательной функции конечностей или связанное с этим заболевание?

5. Болели ли или болеете ли Вы заболеваниями сердца и / или сердечно-сосудистой системы:

5.1. инсульт (паралич)
5.2. нарушения сердечного ритма
5.3. инфаркт миокарда или стенокардия
5.4. врождённое или приобретённое заболевание сердца
5.5. другое заболевание сердца или сердечно-сосудистой системы (ревматизм и др.)
6. Болеете ли Вы сахарным диабетом?
7. Была ли у Вас черепно-мозговая травма?
8. Болели ли или болеете ли Вы эпилепсией?
9. Бывают ли или бывали ли у Вас выраженные нарушения равновесия?
10. Теряли ли или теряете ли Вы сознание, были ли или есть ли у Вас другие нарушения сознания?
11. Жалуетесь ли Вы или жаловались ли ранее на нарушения мочеиспускания, ухудшение работы почек?
12. Жалуетесь ли Вы на нарушения внимания, наблюдательности, мышления или памяти?

13. Жалуетесь ли Вы на нарушения сна:

13.1. Чувствуете ли Вы усталость или сонливость днём?
13.2. Бывают ли у Вас непроизвольные приступы сна?
14. Злоупотребляете ли Вы или злоупотребляли ли в течение последних 5 лет алкоголем, табаком, наркотиками или лекарствами?
15. Есть ли у Вас или были ли в течение последних 5 лет какие-либо психические расстройства или психическое заболевание, лечились ли Вы в связи с этим у психиатра?

B. Вопросы о лечении, приёме лекарств и др.

16. Лечились ли Вы в больнице или обращались ли к врачу по указанным выше причинам (A 1–15)?
17. Принимаете ли Вы в настоящее время лекарства, назначенные врачом (успокоительные, снотворные, обезболивающие или другие)?
18. Назначены ли Вам в связи с каким-либо из указанных выше заболеваний (A 1–13) лекарства, которые нужно регулярно принимать в течение длительного времени?
19. Проверялось ли ранее Ваше здоровье для получения водительского удостоверения?
20. Есть ли у Вас ограничения трудоспособности из-за болезни или проблем со здоровьем?
21. Считаете ли Вы, что сейчас полностью здоровы?