Jūrininko ar vidaus vandenų transporto specialisto bei motorinių pramoginių laivų ir kitų motorinių plaukiojimo priemonių laivavedžio garbės deklaracija (sveikatos tikrinimo klausimynas)

Jūsų duomenys

VardasPavardėTelefonas

Asmens duomenys

Gimimo data

Asmens kodas

Lytis

VyrasMoteris

Nuolatinė gyvenamoji vieta

Pareigos

Profesinė grupė pagal darbo pobūdį

I profesinė grupė – Denio tarnybaVykdantys navigacinį budėjimą kapitonai, kapitonų padėjėjai, laivų škiperiai ir jų padėjėjai, kvalifikuoti jūreiviai, jūreiviai, upeiviai, locmanai ir pan.II profesinė grupė – Mašinų (Jėgainės) tarnybaVykdantys mašinų (jėgainės) eigos budėjimą visų grupių mechanikai, kvalifikuoti motoristai, motoristai, elektrikai ir pan.III profesinė grupė – Aptarnavimo tarnybaLaivus ir jų personalą bei keleivius aptarnaujantys sveikatos priežiūros specialistai ir kiti darbuotojai, saugos pareigūnai, virėjai, narai ir pan.IV profesinė grupė – Motorinių pramoginių laivų ir kitų motorinių plaukiojimo priemonių laivavedžiai

Klausimai

Į pateiktus klausimus atsakykite pažymėdami Jums tinkantį variantą.

1. Ar Jums anksčiau buvo atliktas medicininis patikrinimas dėl darbo jūroje?

TaipNe

2. Ar buvote pripažintas netinkamu dirbti jūroje ir (ar) buvo taikyti apribojimai dėl darbo jūroje?

TaipNe

3. Ar per pastaruosius dvejus metus gydėtės ligoninėje?

TaipNe

4. Ar per pastaruosius dvejus metus buvote nepertraukiamai nedarbingas ilgiau nei 30 dienų?

TaipNe

5. Ar esate sirgęs plaučių ligomis (tuberkulioze, bronchine astma)?

TaipNe

6. Ar esate sirgęs širdies ir kraujagyslių ligomis?

TaipNe

7. Ar esate sirgęs klausos organų ligomis?

TaipNe

8. Ar esate sirgęs regos organų ligomis?

TaipNe

9. Ar esate sirgęs epilepsija?

TaipNe

10. Ar sergate cukriniu diabetu?

TaipNe

11. Ar Jums yra buvę sunkių alerginių reakcijų / egzemos / odos ligų?

TaipNe

12. Ar esate turėjęs psichikos sutrikimų?

TaipNe

13. Ar esate turėjęs problemų dėl priklausomybės nuo alkoholio ir narkotikų vartojimo?

TaipNe

14. Ar esate turėjęs kokių nors nugaros skausmo problemų (traumą, reumatą)?

TaipNe

15. Ar dirbdamas jūroje esate patyręs sunkių traumų?

TaipNe

16. Ar esate turėjęs virškinimo sutrikimų, dėl kurių buvo paskirtas gydymas?

TaipNe

17. Ar reguliariai vartojate kokius nors vaistinius preparatus?

TaipNe

18. Ar nešiojate akinius ar kontaktinius lęšius?

TaipNe

19. Ar Jums sunku orientuotis prietemoje?

TaipNe

20. Ar skiriate spalvas?

TaipNe

21. Ar Jums yra nustatytas darbingumo lygis?

TaipNe

22. Papildomas klausimas

Patvirtinu, kad pateiktus klausimus supratau, atsakiau į juos sąžiningai.

Suprantu, kad pablogėjus sveikatos būklei, turiu nedelsdamas (-a) kreiptis į gydytoją.