Notum

Jūrininko ar vidaus vandenų transporto specialisto bei motorinių pramoginių laivų ir kitų motorinių plaukiojimo priemonių laivavedžio garbės deklaracija (sveikatos tikrinimo klausimynas)

Sutaupykite laiko vizito metu — klausimyną galite pateikti iš anksto.

Jūsų duomenys

Asmens duomenysSeafarers or navigator's of motor pleasure and other craft declaration of honour

Gimimo dataDate of birth
Asmens kodasIdentity code
LytisGender
Nuolatinė gyvenamoji vietaDomicile
PareigosPosition
Profesinė grupė pagal darbo pobūdįProfessional group

KlausimaiQuestions

Į pateiktus klausimus atsakykite pažymėdami Jums tinkantį variantą. / Please answer the questions below and select the options (Taip / Yes; Ne / No).

1. Ar Jums anksčiau buvo atliktas medicininis patikrinimas dėl darbo jūroje?Have you previously performed a medical examination for a job at sea?
2. Ar buvote pripažintas netinkamu dirbti jūroje ir (ar) buvo taikyti apribojimai dėl darbo jūroje?Have you ever been declared unfit for work at sea and (or) the restrictions applicable to the work at sea?
3. Ar per pastaruosius dvejus metus gydėtės ligoninėje?Have you been admitted to the hospital in the last two years?
4. Ar per pastaruosius dvejus metus buvote nepertraukiamai nedarbingas ilgiau nei 30 dienų?Have you had unfitted period of sickness leave for more than 30 days in the last two years?
5. Ar esate sirgęs plaučių ligomis (tuberkulioze, bronchine astma)?Have you been sick with lung diseases including tuberculosis, asthma?
6. Ar esate sirgęs širdies ir kraujagyslių ligomis?Have you ever been sick with any heart and circulatory diseases?
7. Ar esate sirgęs klausos organų ligomis?Have you ever been sick with any ear diseases?
8. Ar esate sirgęs regos organų ligomis?Have you ever been sick with any eye diseases?
9. Ar esate sirgęs epilepsija?Have you been sick with epilepsy?
10. Ar sergate cukriniu diabetu?Have you sick with diabetes?
11. Ar Jums yra buvę sunkių alerginių reakcijų / egzemos / odos ligų?Have you had any serious allergic reaction / eczema / skin disease?
12. Ar esate turėjęs psichikos sutrikimų?Have you had any mental disturbances?
13. Ar esate turėjęs problemų dėl priklausomybės nuo alkoholio ir narkotikų vartojimo?Have you had problems with addiction to alcohol and drugs use?
14. Ar esate turėjęs kokių nors nugaros skausmo problemų (traumą, reumatą)?Have you had any painful back trouble, including lumbago and sciatica?
15. Ar dirbdamas jūroje esate patyręs sunkių traumų?Have you been suffered by serious injury leaving permanent effects as consequences of the work at sea?
16. Ar esate turėjęs virškinimo sutrikimų, dėl kurių buvo paskirtas gydymas?Have you had any digestive problems, which were being treated?
17. Ar reguliariai vartojate kokius nors vaistinius preparatus?Do you use medicament on prescription regularly?
18. Ar nešiojate akinius ar kontaktinius lęšius?Do you wear glasses or contact lenses to improve your eyesight?
19. Ar Jums sunku orientuotis prietemoje?Do you find difficulties in orienteering yourself in dusk / twilight?
20. Ar skiriate spalvas?Do you have difficulties in colors differentiation?
21. Ar Jums yra nustatytas darbingumo lygis?Do you have confirmed disability?
22. Papildomas klausimasAny other addressed question