Notum

Vairuotojo garbės deklaracija (sveikatos patikrinimo klausimynas)

Sutaupykite laiko vizito metu — klausimyną galite pateikti iš anksto.

Jūsų duomenys

Priežastis

A. Ar sergate kokia nors liga arba gal turite kokią negalią ar kitų medicininių nusiskundimų, galinčių paveikti Jūsų gebėjimą vairuoti motorinę transporto priemonę?

1. Ar turite regėjimo sutrikimų, tokių kaip:

1.1. pablogėjęs matymas
1.2. nevalingi akių judesiai (nistagmas)
1.3. regėjimo lauko defektai (pvz., ribotas matymas į šonus)
1.4. dvigubinimasis (dvejinimasis)
1.5. akivaizdus matymo pablogėjimas prieblandoje ar tamsoje (vištakumas)
1.6. pablogėjęs akių judrumas
1.7. jautrumas akinimui
1.8. pablogėjęs atstumo įvertinimas
1.9. kiti sutrikimai (akių skausmai, staigus matymo sutrikimas, buvo / yra nustatytas padidėjęs akispūdis ar kt.)
2. Ar Jums svaigo / svaigsta galva?
3. Ar skundžiatės pablogėjusia klausa, ar sirgote ausų ligomis?
4. Ar yra galūnių judesių funkcijos sutrikimų arba gal sergate kokia nors su tuo susijusia liga?

5. Ar sirgote / sergate širdies ir / ar širdies ir kraujagyslių ligomis:

5.1. insultas (paralyžius)
5.2. širdies ritmo sutrikimai
5.3. širdies infarktas ar krūtinės angina (stenokardija)
5.4. širdies įgimta ar įgyta liga
5.5. kita širdies ar širdies ir kraujagyslių liga (reumatas ar kt.)
6. Ar sergate cukriniu diabetu?
7. Ar turėjote galvos smegenų traumą?
8. Ar sirgote / sergate epilepsija?
9. Ar Jums būna / kada nors buvo ištikę ženklūs pusiausvyros sutrikimai?
10. Ar alpote / alpstate arba turėjote / turite kitų sąmonės sutrikimų?
11. Ar skundžiatės / skundėtės anksčiau šlapinimosi sutrikimais, inkstų veiklos pablogėjimu?
12. Ar skundžiatės dėmesio, pastabumo, mąstymo arba atminties sutrikimais?

13. Ar skundžiatės miego sutrikimais:

13.1. Ar būnate pavargęs ar mieguistas dieną?
13.2. Ar Jus ištinka nevalingi miego priepuoliai?
14. Ar piktnaudžiaujate / piktnaudžiavote 5 metų laikotarpiu alkoholiu, rūkalais, narkotikais arba vaistais?
15. Ar turite / turėjote 5 metų laikotarpiu kokių nors psichikos sutrikimų arba gal sirgote kokia nors psichikos liga, ar dėl to buvote gydomas (-a) psichiatro?

B. Klausimai apie gydymą, vaistų vartojimą ir kt.

16. Ar buvote gydomas (-a) ligoninėje arba kreipėtės į gydytoją dėl anksčiau minėtų priežasčių (A 1–15)?
17. Ar šiuo metu vartojate gydytojo paskirtus vaistus (raminamuosius, migdomuosius, nuskausminamuosius ar kitus)?
18. Gal Jums dėl kurios nors anksčiau minėtos ligos (A 1–13) paskirti kokie nors vaistai, kurie turi būti reguliariai vartojami ilgą laiką?
19. Ar anksčiau buvo tikrinta Jūsų sveikata, norint gauti vairuotojo pažymėjimą?
20. Ar turite darbingumo apribojimų dėl ligos ar sveikatos problemos?
21. Ar manote, kad dabar esate visiškai sveikas (-a)?